Membership Application

Please Click on each of the FIVE forms below to open a PDF file format form for you to print and complete.  (We will gladly send you paper forms if you wish by contacting us at [email protected] OR calling us at (608) 482-2005.)

We do need a signature on each of the forms.

Haga clic en cada uno de los formularios a continuación para abrir un formulario de formato de archivo PDF para que pueda imprimir y completar.  (Con gusto le enviaremos formularios en papel si lo desea contactando con nosotros en [email protected])

Necesitamos una firma en cada uno de los formularios.

1.  Membership Application (Solicitud de membresía) -- Basic information and questions to help decide eligibility for membership

2.  Membership Agreement -- Explains terms and what is expected of DIME Medical and what is expected of members.     OR

2b.  Acuerdo de membresía español - Explica los términos y lo que se espera de DIME Medical y lo que se espera de los miembros.

3.  Billing Application form ​(Formulario de solicitud de facturación) -- enables you to choose how you wish to pay    OR

3b.  EMPLOYERS BILLING APPLICATION - for use by employers paying for their employees' membership.

4.  Past Medical History form -- gives us your background health history

5.  Release of Medical Information form ​-- allows us to request your medical records from your former doctor.

THEN return to us in one of the following ways:

1. Scan signed forms and attach to an email and send back to us at [email protected]

2. Or Fax signed forms to us at (855) 574-5406

3. Or Mail back signed forms to us at

DIME Medical, 340 Main Street, Darlington, WI 53530

4. Or drop off the signed forms in person at our office.

ENTONCES regrese a nosotros de una de las siguientes maneras:

1. Escanee los formularios firmados, adjúntelos a un correo electrónico y envíenoslos a [email protected]

2. O envíenos por fax los formularios firmados al (855) 574-5406

3. O envíenos por correo los formularios firmados a

DIME Medical, 340 Main Street, Darlington, WI 53530

4. O entregue los formularios firmados en persona en nuestra oficina.